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Letzter Besuch in der Lotus Villa *

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? *

Falls ja, Gegen welche Krankheiten/Beschwerden *

Trinken Sie regelmäßig Alkohol? *
JaNein

Rauchen Sie? *
JaNein

Sind oder waren Sie aus einem der folgenden Gründe in ärztlicher Behandlung? *

Haben oder hatten Sie andere, oben nicht aufgeführte gesundheitliche Probleme seit Ihrem letzten Aufenthalt in der Lotus Villa? *

Wenn ja, welche? *

Haben Sie sich einmal oder mehrmals einem Corona (COVID 19)-Test unterzogen? *

Falls Sie positive getestet wurden, Welche Krankheitssymptome sind bei Ihnen aufgetreten? *

Wann haben Sie den letzten PCR-Test absolviert? (Bitte auch bei negativem Ergebnis angeben) *

Status des letzten PCR-Tests? *
NegativPositiv

Haben Sie in letzter Zeit Arzt- oder Klinikbriefe zu Ihren Behandlungen erhalten, die Sie diesem Fragebogen beifügen können? *

Wenn ja, welche: *

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